Aunque se adoptó hace más de diez años, una regla del Código de Seguros de Puerto Rico que establece las condiciones para que pueda ocurrir negociación colectiva entre proveedores y compañías de seguros de salud ha permanecido como letra muerta y hasta el presente no se ha producido una sola negociación de ese tipo en la isla.
Así lo establece un estudio comisionado por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico que recomienda enmiendas a la Regla Núm. 91 adoptada en 2008.
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“Un Estudio Económico de las Compañías de Seguros de Salud y sus Proveedores de Servicios para Identificar Posibles Enmiendas a la Regla Núm. 91 de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico”, fue realizado por los economistas Ramón J. Cao García, Ph.D. y José J. Cao Alvira, Ph.D.
El estudio tomó en consideración -entre otros factores- la cantidad de proveedores que reportaron diferentes compañías de seguros de salud en la isla.
Al llevar a cabo ese análisis se encontró que solamente cinco especialidades médicas, de un total de 61 especialidades diferentes reportadas en el censo del CMCPR, tienen un número suficiente de practicantes por regiones para cumplir con la Regla Núm. 91. “A base de este análisis, es necesario concluir que para que la Regla Núm. 91 pueda ser operacional, ella debe modificarse, de manera que los grupos se puedan formar, no por regiones, sino para todo Puerto Rico”, dice el estudio en su sección de resúmenes y conclusiones.
El estudio también menciona el bajo número de proveedores en cientos de categorías médicas en Puerto Rico.”Un hallazgo importante del análisis es que, en las doce compañías de seguros de salud consideradas, hay 852 categorías de proveedores donde no tienen suficiente número de proveedores para formar un grupo de negociación colectiva, de acuerdo a lo dispuesto en la Regla 91 de la OCSPR y en el Código de Seguros de Puerto Rico, lo cual equivale al 23% del total de las categorías”.
Entre las recomendaciones que se hace al Comisionado de Seguros, se incluye que el proceso de negociación de tarifas u otras condiciones contractuales se active y sea obligatorio entre las partes cuando un grupo legítimo de proveedores cumple con todos los requisitos establecidos en la Regla 91, según enmendada, y solicite que comience una negociación del contrato.
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“Requerir que los grupos de negociación se constituyan por áreas geográficas del Departamento de Salud es una de las condiciones que llevan a que la Regla Núm. 91 haya sido inoperante hasta el presente. Por tal razón, se recomienda que los grupos de negociación se constituyan para todo Puerto Rico”, lee el informe.
También se recomienda que se modifique la restricción de que los proveedores en el grupo no excedan al 20% de su especialidad, a que no excedan el 40% de su especialidad.
Asimismo, “cuando en un proceso de negociación se acuerda una tarifa para un procedimiento o servicio ofrecido por una categoría de proveedores, la tarifa acordada para el servicio aplicará a todos los proveedores en la categoría que operen en Puerto Rico y que estén contratados por la compañía de seguros de salud con la que se estableció el acuerdo”.
El estudio también recomienda que se prohíba “explícitamente” que una misma compañía de seguros de salud pague tarifas diferentes por un mismo procedimiento o servicio a diferentes proveedores y se establezca “la renovación automática de los contratos entre proveedores y compañías de seguros de salud, a menos que el proveedor haya violado cláusulas del contrato, haya perdido la licencia para ejercer su profesión o para proveer el servicio de salud para el cual fue contratado, o el proveedor decida no renovar el contrato. (La pertinencia de esta recomendación es para evitar que alguna compañía de seguros de salud tome represalias contra algún proveedor o proveedores que promuevan la negociación colectiva de condiciones contractuales)”.
