La Administración de Seguros de Salud (ASES) advirtió mediante carta a First Medical Health Plan (FMHP) que podrían cancelarle el contrato como aseguradora bajo el Plan Vital ante alegaciones por falta de pagos a proveedores de servicios de salud bajo Medicaid y el Plan Vital.
De hecho, el ultimátum surge ante la falta de acción de FMHP a diversas acciones correctivas que les ha planteado ASES. ASES le dio hasta el 1º de agosto a la aseguradora para mostrar que han puesto en marcha las acciones correctivas requeridas.
“El Artículo 35 del Contrato Vital dispone para la terminación del contrato de darse alguna de las circunstancias que allí se disponen. Ello incluye aquellas circunstancias bajo las cuales la ASES haya tenido que anteriormente recurrir a los remedios establecidos en el Artículo 20 del Contrato Vital. También bajo dicho artículo, se establece que ASES podrá dar por terminado el contrato por cualquier causa justificada. Por otra parte, el 42 CFR 438.708 establece la autoridad del estado para terminar contratos de MCOs si se determina que ha habido incumplimiento con los términos sustantivos del contrato o se establecen los requerimientos de las secciones 1932, 1903(m) y 1905(t) de la ley del Seguro Social”, lee la carta de ASES con fecha del 21 de junio pasado.
First Medical- Comunicado Importante by Aiola Virella on Scribd
Se establece en la misiva que ASES llevó a cabo reuniones para dialogar las implicaciones de las acciones de FMHP, así como las acciones proactivas que la aseguradora había de tomar.
“En diversas ocasiones, la ASES, al amparo de los artículos 19 y 20 del contrato de Plan Vital y por conducto de su Oficina de Cumplimiento, ha tenido que intervenir debido a eventos de falta de pago a proveedores de servicios médicos y múltiples incumplimientos con las disposiciones de dicho contrato. Le han requerido planes de acción correctiva y le han impuesto multas porque First Medical no ha cumplido con los requerimientos de la agencia. Asimismo, es preocupante el hecho de que los pagos a proveedores estén siendo contingentes a los ajustes de prima que están próximos a ser efectuados por la ASES. Es importante recordar que el artículo 15 del contrato de Plan Vital establece la responsabilidad de FMHP sobre el cumplimiento con el 42 CFR 430 así como la responsabilidad operacionalde FMHP para brindar el servicio a los 291,520 beneficiarios que están a riesgo”, lee la carta de ASES.
Al concluir la comunicación se establece “que de FMHP no mostrar proactividad en el cumplimiento de sus obligaciones al 1 de agosto de 2024, la ASES, en protección a los beneficiarios bajo el Plan Vital, estará ejecutando aquella acción que determine propia bajo las provisiones del contrato y la regulación federal aplicable”.
