El pasado mes de junio, la Administración de Seguros de Salud (ASES) advirtió mediante una carta a First Medical Health Plan (FMHP) que podrían cancelarle el contrato como aseguradora bajo el Plan Vital tras alegaciones por falta de pagos a proveedores de servicios de salud bajo Medicaid y el Plan Vital.
ASES le dio hasta el 1 de agosto a la aseguradora para mostrar que han puesto en marcha las acciones correctivas requeridas, si no “estará ejecutando aquella acción que determine propia bajo las provisiones del contrato y la regulación federal aplicable”.
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En respuesta a ello, la empresa privada aseguró este miércoles que “la ineficiencia en los procesos y la falta de agilidad por parte de ASES han provocado desafíos que amenazan el interés público”.
“First Medical se enfrenta a desafíos relacionados con el contrato vigente que mantiene con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para los servicios del Plan Vital. Estos desafíos están vinculados al impago de primas retroactivas que, según el contrato, debieron haberse pagado por ASES dentro de los treinta (30) días posteriores a la aprobación de la Junta de Supervisión y Administración Financiera para Puerto Rico (JSAF), así como a la dilación en las negociaciones de nuevas tarifas, que debieron resolverse antes del 1 de octubre de 2023. Se suma a esto, la implementación del nuevo sistema de pago por la oficina de Medicaid. Dicha implementación ha requerido una inversión adicional de tiempo, procesos y recursos que han retrasado los desembolsos por parte de ASES de las primas mencionadas desde el año 2023 hasta la fecha. Se añade a esto, la falta de recursos que ha sufrido la agencia dilatando aún más todos los procesos.
El 30 de abril de 2024, ASES firmó las enmiendas a los contratos con las aseguradoras participantes en el Plan Vital. El 1 de mayo de 2024, la JSAF aprobó dichas enmiendas. Mediante estas enmiendas, ASES se comprometió a pagar la diferencia en prima contratada en o antes del 1 de junio de 2024. Al día de hoy, ASES no ha emitido dicho pago. Esta situación no es aislada. Todas las aseguradoras participantes en el Plan Vital aún no han recibido el pago retroactivo de primas. Al presente, ASES adeuda a las aseguradoras participantes un balance aproximado de $340 millones y en el caso de First Medical dicho balance representa unos $85 millones aproximadamente. Este impago por parte de ASES, sobre fondos destinados para el pago a proveedores, además de afectar a estos también puede ocasionar inconvenientes a los beneficiarios del Plan Vital”, comenzó explicando la aseguradora en declaraciones escritas.
Continuó: “La gerencia de First Medical ha mantenido reuniones constantes con los reguladores para mantenerlos informados y buscar alternativas viables para que estos desembolsos se realicen a tiempo sin afectar los servicios. La ineficiencia en los procesos y la falta de agilidad por parte de ASES han provocado desafíos que amenazan el interés público, impactando los recursos de una empresa puertorriqueña comprometida con operar y crear empleos en la economía local, para garantizar el acceso a servicios de salud de excelencia que nuestra población merece”.
Asimismo, destacó que se encuentran redoblando esfuerzos para garantizar que tanto los beneficiarios, como los proveedores continúen recibiendo los servicios. Enfatizó que su objetivo es que los fondos pendientes sean “liberados en o antes del 15 de julio de 2024″ para poder cumplir con los “compromisos de pago a los proveedores”.
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“Reconocemos que estos retrasos han causado preocupación y malestar entre los proveedores y beneficiarios, y enfatizamos en que esta situación no se debe a negligencia, ni a falta de solvencia de parte de First Medical”, agregaron.
ASES le dio hasta el 1º de agosto a la aseguradora para mostrar que han puesto en marcha las acciones correctivas requeridas.
“El Artículo 35 del Contrato Vital dispone para la terminación del contrato de darse alguna de las circunstancias que allí se disponen. Ello incluye aquellas circunstancias bajo las cuales la ASES haya tenido que anteriormente recurrir a los remedios establecidos en el Artículo 20 del Contrato Vital. También bajo dicho artículo, se establece que ASES podrá dar por terminado el contrato por cualquier causa justificada. Por otra parte, el 42 CFR 438.708 establece la autoridad del estado para terminar contratos de MCOs si se determina que ha habido incumplimiento con los términos sustantivos del contrato o se establecen los requerimientos de las secciones 1932, 1903(m) y 1905(t) de la ley del Seguro Social”, lee la carta de ASES con fecha del 21 de junio pasado.
Se establece en la misiva que ASES llevó a cabo reuniones para dialogar las implicaciones de las acciones de FMHP, así como las acciones proactivas que la aseguradora había de tomar.
“En diversas ocasiones, la ASES, al amparo de los artículos 19 y 20 del contrato de Plan Vital y por conducto de su Oficina de Cumplimiento, ha tenido que intervenir debido a eventos de falta de pago a proveedores de servicios médicos y múltiples incumplimientos con las disposiciones de dicho contrato. Le han requerido planes de acción correctiva y le han impuesto multas porque First Medical no ha cumplido con los requerimientos de la agencia. Asimismo, es preocupante el hecho de que los pagos a proveedores estén siendo contingentes a los ajustes de prima que están próximos a ser efectuados por la ASES. Es importante recordar que el artículo 15 del contrato de Plan Vital establece la responsabilidad de FMHP sobre el cumplimiento con el 42 CFR 430 así como la responsabilidad operacionalde FMHP para brindar el servicio a los 291,520 beneficiarios que están a riesgo”, lee la carta de ASES.
Al concluir la comunicación se establece “que de FMHP no mostrar proactividad en el cumplimiento de sus obligaciones al 1 de agosto de 2024, la ASES, en protección a los beneficiarios bajo el Plan Vital, estará ejecutando aquella acción que determine propia bajo las provisiones del contrato y la regulación federal aplicable”.
