La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) informó que la aseguradora First Medical Health Plan (FMHP) no ha pagado cerca de $182.4 millones a proveedores, según estimados actuariales de la corporación pública.
Pese a que la aseguradora argumentó que la agencia no había desembolsado los fondos para emitir los pagos, el presidente de la junta de ASES, el doctor Carlos Mellado López, aseguró que pagan a FMHP, en promedio, entre $80 a $82 millones.
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“A First Medical, al corte del mes pasado, se le había pagado [desde enero de 2023] sobre $1.5 billones (mil millones). En el día de ayer (10 de julio) se notificó un aumento retroactivo para comenzar unas iniciativas. La controversia ha sido que ellos dicen que ese aumento era para ellos subsanar esa deuda que ellos tienen; eso no es así”, expresó el también secretario de Salud. Algunas de las iniciativas que mencionó Mellado López incluyen aumentar pagos a proveedores, agregar servicios y especialistas a las redes de proveedores de los planes, entre otras estrategias para retener médicos.
Los pagos por aumento en prima, que son retroactivos al primero de octubre de 2023 hasta el 30 de mayo de 2024, ascienden, para First Medical, a casi $79.2 millones, mientras que a las otras tres aseguradoras médicas bajo Vital suman $68.7 millones, $93.3 millones y $122.7 millones, para un total de $363.9 millones.
El funcionario abundó que, como requisito de contratación con el Plan Vital, una aseguradora médica debe contar con el doble de la tarifa por paciente por mes, que se establece a base de estados actuariales y cuyo promedio es de $289 hasta este septiembre, para contar con capacidad económica de pagarles a sus proveedores, que se conoce como solvencia financiera, también requerida por disposición federal.
Según la directora ejecutiva de ASES, Roxanna Rosario Serrano, se determina si una empresa tiene solvencia a través de los estudios financieros y estados auditados que la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) certifica. La funcionaria explicó que una empresa solvente tiene capacidad de cumplir sus responsabilidades financieras a largo plazo a través de la venta o equivalente de sus activos, a diferencia del término “liquidez”, que se refiere a la capacidad de cumplir con pagos a corto plazo porque la empresa tiene dinero (“cash flow”) en mano.
Según datos de reclamaciones pagadas que las aseguradoras someten a ASES a través de un informe de registro de reclamo certificado, “se desprende que [en First Medical] hay un problema de liquidez y de capacidad financiera operacional, independientemente de su estatus de solvencia”, pronunció Rosario Serrano.
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Datos de ASES reflejan inconsistencias en FMHP desde 2023
Aunque la directora ejecutiva de ASES indicó que desde 2022 notaron una inestabilidad con First Medical en pagos a proveedores, reconoció que “las fluctuaciones se estabilizaban”. No obstante, a partir del 2023, notaron que en 13 de 17 meses incumplieron con las disposiciones federales, por lo que iniciaron a emitir notificaciones, cartas de intención de multa, avisos de sanción y solicitudes de acciones correctivas, que tampoco cumplían en el término de un año.
La falta de emisiones de pagos incidió en los servicios de salud que recibían los beneficiarios, puesto que la corporación pública recibió 670 llamadas de pacientes, desde el primero de julio, quejándose sobre negación de servicios de proveedores en oncología, nefrología, reumatología, retinología y oftalmología, ginecología, fisiatría y dentistas.
En ese mismo período, 684 personas se desafiliaron de First Medical y cambiaron a otra aseguradora, lo que representa 136 cambios diarios, según ASES. El 70 % de los traslados se mantuvo con el mismo médico que estaba disponible en otra red de proveedores, mientras que el restante cambió a un nuevo médico que pertenecía al mismo grupo médico.
Por otro lado, desde abril hasta julio, aproximadamente, ASES recibió 35 denuncias de proveedores sobre incumplimiento de pagos de parte de FMHP. Los datos que presentó ASES en mesa redonda a la prensa ayer muestran que el inventario de reclamaciones no pagadas de FMHP este año alcanza 70 %, mientras que al cierre del año pasado era 51 %. En lo que va de año, las demás aseguradoras, que no estaban identificadas en los renglones presentados por la agencia, registraron 11 %, 30 % y 40 % de reclamaciones no pagadas.
Según el artículo 16 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales, que estipula el procesamiento de reclamaciones a tiempo, se debe pagar el 95 % de las reclamaciones limpias en 30 días. First Medical fue la única aseguradora bajo Plan Vital que incumplió con esta disposición, al pagar 25 % menos de lo estipulado (70.3 %) en 2023 y 37.6 % en lo que va de año, según datos que someten los planes a ASES. Similarmente, para reclamaciones limpias pagadas en 50 días, que deben pagar en totalidad, alcanzaron el 88.3 % el año pasado y 58.2 % en el año corriente.
Desde enero de 2023 hasta julio de este año, los pagos de primas a las demás aseguradoras ascienden a $1.62 mil millones, $847.79 millones y $2.18 millones. Entre las cuatro aseguradoras bajo el Plan Vital, el monto total alcanza $6.25 mil millones por los pasados 18 meses o, en promedio, alrededor de $329.14 millones mensuales.
Al tanto CMS con situación financiera
La ASES sometió un informe este martes a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) que presentó la situación con FMHP y cuáles eran las acciones que la agencia tomó “en protección de los beneficiarios y del fondo Medicaid para los proveedores”.
La directora ejecutiva de ASES explicó que, según el Código de Regulaciones Federales, si el estado no actúa o si CMS se reserva el derecho de intervenir, “podría terminar contrato o dejar [el] contrato operando, pero terminar la capacidad de afiliaciones del miembro. Puede emitir una penalidad mayor civil y, si identifica en la data que hay alguna irregularidad en manejo de fondos, pudiera hacer un referido a OIG (Oficina del Inspector General) federal con cualquier información que le dé el estado”, contestó la funcionaria a preguntas de la prensa sobre posibles acciones que tomaría la agencia federal.
Rosario Serrano, no obstante, reconoció que FMHP emitió pagos de alrededor de $55 a $60 millones para los pagos a proveedores, aunque indicó que continuarán con el monitoreo de la actividad financiera.
“Esperamos que First Medical emita el primero de agosto un informe [...] de todos los pagos en esos 30 días, saldados y certificados, de manera que la agencia (ASES) pueda concluir cuál va a ser el próximo paso de opción”, dijo la directora ejecutiva de la corporación pública, quien también enfatizó que los beneficiarios tienen la flexibilidad de cambiarse de aseguradora hasta que la situación se regule.
