Años pre-Reforma
En Puerto Rico operaba entre 1956-1993 el sistema público de salud Dr. Guillermo Arbona, el cual servía a sobre dos millones de personas, principalmente pobres, a un costo de $1,000 millones anuales. Aquel sistema era libre de aseguradoras, las cuales nunca hicieron falta para lograr su reconocida excelencia, ni para que alcanzáramos en 1970 la expectativa de vida #14 entre los países del mundo. El gobierno era entonces un patrono facilitador que no intervenía en la relación médico-paciente, ni en las decisiones médicas.
Implantación de la Reforma
El gobierno abandonó el modelo Arbona en 1993 (Ley 72). Adoptó el Plan Clinton que consideraba el Congreso, el cual incluía $430 millones anuales Medicaid en sustitución de los $40 millones que entonces recibíamos. Mientras el plan Rosselló se implantaba en Puerto Rico, el Plan Clinton ni bajó a votación. Tuvimos que financiar sus gastos del Fondo General, con lo cual pusimos la primera piedra para la eventual quiebra gubernamental.
Sus razones reformistas incluían: abrir el servicio de salud gubernamental a competencia privada para abaratar costos, abandonar la prestación de servicios gubernamentales y privatizarlos, facilitar que solo hubiese un mismo sistema para pudientes y pobres, el privado. Ninguna se ha cumplido, pero convertimos salud gratis para todos en salud negocio para los que tienen tarjeta.
La razón política de la Reforma sí se logró: transformar nuestro sistema de salud a imagen y semejanza del sistema estadounidense en el que criterios estrictamente económicos determinan el cuidado del paciente. Tal movida nos distanciaba además de la evolución que estaba ocurriendo en los países democráticos más civilizados del mundo, principalmente los europeos, hacia un sistema universal de salud. Recordemos que el sistema Arbona que copiamos de los ingleses era considerado “medicina socializada” por los estadounidenses, como “un paso hacia el comunismo”. Esos sistemas universales que en aquellos tiempos rechazamos, se han convertido en el modelo preferido a través del mundo.
En 1993, nuestro gobierno delegó la prestación de servicios de salud a las aseguradoras. Inyectó miles de pacientes a proveedores privados que antes no participaban del sistema público y reactivó económicamente los cascos urbanos de los municipios. Dispuso de casi la totalidad de sus Centros de Salud y de la mayoría de sus hospitales públicos a nivel isla. Solo se quedó con los servicios supraterciarios en Centro Médico (CM).
Los pacientes del Sistema Arbona ahora serían atendidos en el sector privado. El no privatizar nuestro nivel supraterciario gubernamental facilitó que los pacientes de Reforma se dividieran en dos grupos: los más saludables recibirían servicios en el sector privado, mientras que los casos más complejos, continuarían refiriéndose a CM, donde permanecían servicios exclusivos que no estaban fácilmente disponibles en el sector privado: trauma, neurocirugía, ortopedia, quemaduras, obstetricia y pediatría de alto riesgo. CM también retuvo su costoso rol como taller clínico-académico. Tal combinación sería funesta: menos pacientes, pero más graves y costosos.
Gobierno-aseguradoras quiebran Centro Médico
Centro Médico bajo el Sistema Arbona era económicamente viable, porque sus entidades participantes (los dos hospitales Universitarios, el de Trauma, el Oncológico, el Industrial y el Municipal de San Juan) pagaban los servicios consumidos al costo, lo cual no generaba déficit económico. Las recién llegadas aseguradoras descuadraron dicha fórmula, imponiendo unilateralmente tarifas muy por debajo de los costos, sin tomar en consideración la mayor complejidad de los casos atendidos, lo cual se convirtió en un claro subsidio económico para las aseguradoras. CM ha permanecido en déficit económico desde 1998. Su deuda acumulada hoy sobrepasa los $1,300 millones. En 2020, CM facturó a las aseguradoras $75 millones y solo recibió de vuelta $30 millones, un 40% de sus costos. Su precariedad fiscal no permite ofrecer salarios y beneficios competitivos a sus profesionales de salud, teniendo que reducir camas y servicios y perdiendo parte de su tradicional excelencia.
Centro Médico, la joya más preciada de nuestro sistema de salud, está en quiebra por las nefastas acciones de su propio gobierno y de las aseguradoras. El gobierno le dio un primer cantazo con la Reforma que le quitó pacientes, y lo remachó con la ley 7 de despidos masivos de 2009 que le quitó personal. Las aseguradoras dieron el jaquemate con sus miserables tarifas que lo han mantenido en precariedad. Lo más increible, ninguna administración gubernamental ha atendido su insolvencia con determinación desde que se implantó la Reforma.
Impacto en cuidado ambulatorio
El mayor daño causado por el dúo gobierno-aseguradoras al cuidado ambulatorio primario de la Reforma fue la eliminación del personal de apoyo y los programas para la promoción-mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades (localizados en los Centros de Salud y en el Departamento de Salud) que complementaban el cuidado médico, la gran fortaleza del Sistema Arbona. Acciones adicionales tomadas por las aseguradoras, especialmente aquellas relacionadas al acceso de beneficiarios y al pago por servicios a proveedores, continuaron agravando el panorama.
Sus bajas tarifas por servicio se han mantenido casi inamovibles por tres décadas, aún cuando el dinero de la Reforma se ha cuadruplicado entre 1993 y 2022. Nuestra plantilla de médicos que ascendía a 13,000 en 2009 se ha reducido a 8,000 médicos, una reducción descomunal que ha sido acompañada por cierres de cientos de laboratorios, farmacias, oficinas dentales y otros servicios de salud. Ultimamente hemos visto el impacto en servicios hospitalarios de obstetricia y pedíatría, en parte por la fuga y envejecimiento de sus médicos y en parte por la baja en nacimientos y la reducción en plazas de residencia de esas especialidades.
La segunda parte de la dupleta económica implantada por las aseguradoras en el sector privado ambulatorio impactó principalmente a los médicos primarios (generales y de familia). Los médicos primarios serían los médicos de cabecera de los nuevos beneficiarios. Se le asignaría una cantidad fija de dinero (capitación) por beneficiario registrado a su nombre. Con algunas exclusiones, los gastos en servicios consumidos por el paciente se descontarían del dinero asignado. Ello implicaba que los médicos de cabecera de la Reforma estarían a riesgo económico, que si sobrepasaban la capitación asignada, tendrían que responder por el exceso. Esa fórmula prácticamente obligaba al racionamiento y denegación de servicios, principalmente referidos a especialistas, estudios y medicamentos. De hecho, esas han sido las quejas principales de los pacientes ante la Oficina del Procurador del Paciente durante todos estos años.
Muchos médicos no pudieron manejar la restrictiva fórmula que impedía una sana relación médico paciente, y se retiraron o emigraron. Pero otros enfrentaron el reto y aprendieron a balancear las necesidades del paciente frente al dinero disponible.
Aseguradoras dominantes, pero sin fiscalización gubernamental
La Reforma ganó gran popularidad en sus comienzos, pero en las subsiguientes décadas ha estado plagada de incertidumbre e inestabilidad. Lo único que se ha mantenido consistente desde el primer día ha sido el completo dominio que han ejercido las aseguradoras para satisfacer su sed de lucro.
Las aseguradoras de salud han sido la fuerza económica más poderosa del Puerto Rico del siglo 21. Siempre encuentran formas de darle la vuelta a reglas que puedan interferir con su agenda. Pero están matando la gallinita de los huevos de oro con su trato abusivo a los que le generan sus ganancias y su éxito económico: pacientes y proveedores. Mientras tanto, el gobierno que se supone las fiscalice les sigue permitiendo hacer lo que le viene en gana. Igual que le permite a LUMA. Lo verdaderamente preocupante es que ASES tiene la recopilación de indicadores para medir desempeño y calidad, según requerido por CMS, e instrumento principal y clave para fiscalizar con firmeza a las aseguradoras. Pero parece que ASES no tiene quien analice e interprete los datos o no interesa conocerlos.
Las primas que manejan las aseguradoras y que circulan en nuestro sistema de salud ya rondan por los $14,000 millones anuales (incluyendo Medicare $8,000 millones, Reforma $4,100 millones). Uno pensaría que tal cantidad sería más que suficiente para operar un sistema de salud en el que todos sus componentes estén satisfechos y económicamente saludables. Las aseguradoras han ganado sobre $140 millones anuales entre 2018-2020. Son las únicas ganadoras. Y mientras por un lado nunca han dado muestras de querer compartir sus ganancias con sus proveedores, por otro lado dan a manos llenas a políticos y medios de comunicación.
Se acerca la fecha anual para atraer asegurados hacia sus Medicare Advantage. Veremos la millonaria inversión en anuncios saturando por varios meses los medios del país. Veremos nuevamente otra denigrante campaña basada en desmerecer las ofertas de sus competidores, incluyendo beneficios no directamente relacionados con salud.
Consecuencias
La triste realidad detrás del gigantesco poder económico de las aseguradoras es que el sistema de salud que le delegaron para abaratar costos, mejorar acceso, calidad y salud poblacional, está desmoronándose. Existe consenso en el país que son ellas las principales causantes de ese derrumbamiento. Que su racionamiento-denegación de servicios y bajas tarifas se han combinado con nuestro deterioro en la calidad de vida para empujar al éxodo a profesionales de la salud, y para que más servicios cierren.
El sector médico-hospitalario privado se tornó altamente inoperante en recientes eventos catastróficos. Pero aunque esté insolvente, CM dijo y siempre dice presente como nuestro mayor sostén ante cualquier catástrofe que nos ocurra. Sus hospitales públicos principales apenas pueden sostenerse económicamente, ni pueden competir para reclutar las plazas que necesitan para la complejidad de los servicios superespecializados que proveen. CM requiere atención inmediata y debe ser considerado emergencia nacional.
Reconocemos que otras calamidades (fin de 936, recesión económica, quiebra gubernamental, ley 7 de 2009, ley PROMESA, huracán María, pandemia, baja natalidad) también han magnificado nuestra desdicha. Pero las aseguradoras han sido el denominador común desde el primer día de Reforma, aún con el amortiguador paliativo que ha sido la masiva inyección de fondos federales para salud durante la última década.
Nuestra salud
Y nuestro estado de salud, ¿ha mejorado durante esta era de las aseguradoras? La contestación es no. Observen cómo ha cambiado la prevalencia de algunos factores de riesgo y enfermedades crónicas entre 1997-2020: hipertensión (20%-40%), obesidad (19%-31%), diabetes (10%-17%), hipercolesterolemia (24%-33%), un retroceso evidente.
Y la clase médica?
Completamente desunida como siempre ha estado, sin una estrategia que detenga el desplazamiento y la práctica ilegal de nuestra profesión por las aseguradoras. Ha sido lamentable que algunos médicos, quizás demasiado, se hayan apartado de la ética de nuestra profesión y hayan hecho causa común con las aseguradoras.
Solo podría existir un futuro con aseguradoras, si las mismas transformaran su actitud, por el bien de la la mucha gente a quién sirven, en una amigable, generosa y conciliadora. Si esa virazón no ocurre, será entonces otra crónica anunciada. Las aseguradoras se irán a hacer negocio a otra parte, y la clase médica que sobreviva tendrá que revivir el moribundo sistema.
Qué debemos hacer?
El retrato de nuestro sistema de salud no puede ser más desmoralizador en el momento que más dinero invertimos en salud. Se requiere una estrategia concreta y bien planificada. Tenemos que primero reestructurar nuestro sistema de salud y ajustarlo a la realidad de hoy. Integrar ACAA, Fondo, Veteranos, Centros 330, Salud de la Capital al sistema para lograr mejor coordinación, eficiencia y resultados y para recobrar parte de lo perdido en los pasados treinta años.
Pero para que nuestro sistema de salud también recupere su excelencia, tenemos que restablecer la ética y los principios salubristas, devolver el sistema a manos de los profesionales de la salud, garantizar que el paciente sea siempre primero, que no se intervenga injustificadamente en las decisiones médicas, que se respete la relación médico-paciente, que el cuidado primario, preventivo e integral sea la mayor prioridad y que haya libre acceso a cuidado médico-hospitalario de la mejor calidad para cada puertorriqueño.
No podemos seguir con los brazos cruzados, poniendo parches y esperando milagros. Es momento de unir conocimiento, experiencia y voluntad para tomar las decisiones que nos permitan crear el sistema de salud más exitoso y realista posible.
