La Administración de Seguros de Salud (ASES) contempla realizar un pago de compensación parcial a proveedores de salud mental que se hayan visto afectados por la práctica de entidades como APS Health de incumplir con las tarifas vigentes desde mayo de 2020, si bien al momento desconoce elementos como el monto del desembolso o la cantidad de profesionales que serían elegibles para el pago.
Jorge Galva, director ejecutivo de ASES, indicó que a partir del 1 de octubre la agencia negociará enmiendas a los contratos de las aseguradoras que administran el Plan Vital, mediante las cuales, dijo, quedará “meridianamente claro” que los psicólogos y otros proveedores de salud mental cobrarán el 70% del Medicare Fee Schedule (MFS) 2020, lo que representaría un aumento considerable en los pagos que reciben por atender pacientes del plan de salud gubernamental.
Sin embargo, lo cierto es que una carta normativa de ASES con fecha del 27 de mayo de 2020, con efecto retroactivo al primer día de ese mes, ya fijaba las tarifas de 70% para “todos los proveedores que se reconocen para Medicare-Parte B, regularmente conocido como el componente profesional”, entre los que se incluyen los profesionales de la salud mental.
Metro ha reseñado en los pasados meses que APS Health, una “entidad delegada” de tres de las cuatro compañías que administran el Plan Vital, y que subcontrata proveedores de salud mental, se ha negado a honrar el aumento tarifario bajo la premisa de que mantiene acuerdos de “servicios capitados”, en lugar de por cada paciente atendido, y que la Carta Normativa 20-0527 de ASES no aplicaba a este modelo de servicio. Bajo un modelo de servicios capitados, el proveedor recibe un pago fijo a base de un estimado de los pacientes que deberá atender.
Sin embargo, este medio revisó el contrato de APS Health con un psicólogo, David Alcalá Pérez, en el que no se hacía referencia a un esquema de pago capitado, sino a tarifas por cita, pero aun así la empresa había aludido a ese motivo para evitar honrar el nuevo tarifario.
“Hay un pago parcial de ajuste a los proveedores de salud mental que se va a sacar en las próximas semanas. Es un dinero extra que se les va a dar a los proveedores de parte B de salud mental. Obviamente, no cubre toda la gama de la reclamación de ellos, pero por lo menos cubre parcialmente la reclamación en lo que se hace la modificación contractual para que no haya ambigüedad respecto a que ellos están cubiertos por el 70% de MFS. Además, estamos finalizando el estudio de paridad mental encargado por CMS, que va a conllevar unos cambios importantes en la adecuacidad y accesibilidad de la red. Es estudio está a punto de caramelo, (y ya) en octubre debe estar ese asunto de paridad mental. En anticipación a los resultados del estudio de paridad mental, ya hemos promovido la contratación por parte de las aseguradoras de todos los hospitales de salud mental, que no se quede nadie afuera, de manera que aumentemos la oferta de salud mental a través la isla”, señaló Galva.
“Me están haciendo el cálculo todavía. No tengo la cantidad de dinero todavía para podértela decir. Es un ajuste parcial, no tiene la intención de cubrir todo el periodo, porque no es dinero suficiente, pero es un pago parcial en lo que promovemos la enmienda contractual y los llevamos a paridad de 70%. Es una cantidad que se está calculando porque no sabíamos exactamente cuántos proveedores de salud mental (se afectaron), porque no es solamente psicólogos y psiquiatras, incluye cualquier proveedor de salud mental que puede facturar bajo la parte B de Medicare”, recalcó el jefe de ASES al cuestionársele por la magnitud del incumplimiento de APS Health.
El incumplimiento de APS fue motivo para que, a inicios de mes, el representante Denis Márquez Lebrón presentara una resolución conjunta para ordenar a ASES “implementar y fiscalizar el cumplimiento por parte de las distintas aseguradoras, en especial APS Healthcare, con lo ordenado mediante la Carta Normativa 20-0527”.
Según Galva, ASES se encuentra realizando una “investigación en profundidad” sobre el desempeño de APS Health como subcontratista de Triple S, First Medical y el Plan de Salud Menonita. Los resultados de la investigación estarían listos dentro de “dos o tres meses”, dijo Galva, al reiterar que cualquier acción o penalidad correspondiente se tomaría contra las aseguradoras, que son quienes mantienen relación contractual con ASES.
“Si la investigación demostrara que no se está cumpliendo adecuadamente con los estándares de cuidado de salud mental y no se está cumpliendo adecuadamente con la contratación de proveedores, según establecido en nuestro contrato con los MCO (aseguradoras), nosotros iríamos a pedir cuentas a los MCO. Es muy temprano en el proceso para decir que llegamos a alguna determinación, pero sí puedo decir que estamos investigando vigorosamente todo lo que hace APS para ver si como subcontratista está cumpliendo con las obligaciones que deben cumplir las aseguradoras”, expresó Galva.
De otra parte, Galva señaló que ASES igualmente está revisando los acuerdos entre la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (Assmca) y APS Health para evitar que la compañía deje de cubrir las hospitalizaciones de pacientes que se extienden más de siete días. En junio, el Centro de Periodismo Investigativo reportó que dicha política responde a las condiciones que las partes negociaron y no a algún requerimiento de ASES.
“Estamos revisando los contratos entre Assmca y APS para modificar la estructura de pago por hospitalización mental aguda, que ahí había una controversia que tenía que ver con el hecho de que se estaba aprobando un número de días limitado por parte de APS para los pacientes de Assmca. Nos sentamos a revisar ese contrato para que se incremente el número de días que tienen que estar cubiertos”, afirmó el director de ASES.
