El comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, confirmó que unas enmiendas al Manual de Proveedor de la aseguradora médica Triple-S Salud no han sido aprobadas en su totalidad, por lo que no cuenta con el aval de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS).
La aseguradora médica Triple-S Salud notificó hoy a sus proveedores del segmento comercial que, en cumplimiento con una orden de cese y desista emitida por la OCS y con la Ley de Pago Puntual del Código de Seguros, la empresa eliminó y modificó disposiciones que dilataban el pago de reclamaciones de servicios de salud prestados. Los cambios incluyen eliminar el foro apelativo administrativo y el mecanismo de reconsideración, así como reducir el término de 120 días que tenían los proveedores para someter ajustes a 20 días.
“No podían emitir ninguna comunicación. Lo sometieron (el manual) hace dos o tres días atrás. La Oficina reaccionó y tiene unas disposiciones a corregir, por lo que no cuentan con el aval de la OCS”, declaró Adams Vega en entrevista telefónica con Metro Puerto Rico.
En las declaraciones oficiales de Triple-S Salud, la aseguradora incluso señala que ciertas modificaciones al manual están “aún bajo evaluación” de la OCS.
Los cambios anunciados aplican exclusivamente a las reclamaciones bajo la línea de negocios Comercial, excluyendo las relacionadas con el plan de salud de empleados federales, el programa de empleados federales, el plan de salud del Servicio Postal , las reclamaciones de asegurados de Islas Vírgenes de Estados Unidos, el Blue Card Program y los planes de grupos auto-asegurados. Estos cambios tampoco afectan las reclamaciones bajo Medicare Advantage ni el Plan de Salud del Gobierno (Plan Vital).
El principal oficial legal y vicepresidente sénior de Asuntos Corporativos de Triple-S, Carlos Rodríguez Ramos, aseguró que la empresa había impugnado la orden porque entendía que el manual beneficiaba a los proveedores, ya que les daba la oportunidad de acogerse a los mecanismos de reconsideración y al proceso apelativo de forma voluntaria para subsanar cualquier defecto en sus reclamaciones.
De igual forma, Rodríguez destacó que el manual proveía hasta 120 días para que los proveedores pudieran someter ajustes a sus reclamaciones, 100 días adicionales a lo dispuesto por la Ley de Pago Puntual.
“La Ley de Pago Puntual establece un periodo de hasta 20 días para que el proveedor pueda someter ajustes a la reclamación”, explicó. “Pero, en Triple-S le brindábamos un período más extenso de hasta 120 días, porque entendemos los retos que en muchas ocasiones tienen para someter sus ajustes dentro del término dispuesto por ley. Ahora, ese término se reduce a 20 días para conformarlo a la Orden de la OCS. Vamos a trabajar de manera colaborativa con nuestros proveedores para facilitar la implementación de estos cambios y mitigar cualquier impacto”, concluyó el abogado.
La orden de cese y desista, que conllevaba también una multa de $50,000, había sido sometida en junio de 2023 y surgió por una querella sometida en noviembre de 2022 por el grupo hospitalario HIMA-San Pablo, que se acogió al capítulo 11 de la Ley de Quiebras federal de reorganización en agosto de 2023.
